BETALNINGSMOTTAGARE AV

ASSISTANSERSÄTTNING

Datum
Personuppgifter
Om anmälan gäller ett barn under 18 år ska barnets uppgifter fyllas i här även om vårdnadshavaren gör anmälan
Namn på den som har personlig assistans	Personnummer
Betalningsmottagare
Månad och år
Jag vill att ersättning för assistans som utförs från och med	ska betalas till:
Mig själv eller min
ställföreträdare*
Clearingnummer	kontonummer
Bankkonto
Ställföreträdarens namn och personnummer om det inte är ditt eget konto
Kommunen eller en annan assistansanordnare
Clearingnummer
kontonummer
Bankgiro
Plusgiro
Anordnarens namn	Organisationsnummer
* Ställföreträdare är vårdnadshavare, god man eller förvaltare.
Hur ska assistansen ordnas?
Jag anställer själv mina assistenter
Jag köper assistans av en eller flera anordnare
Namn - Anordnare 1	Organisationsnummer
Namn - Anordnare 2	Organisationsnummer
Jag bifogar en kopia på avtalet med anordnaren
(Skicka med en kopia av avtalet om du inte vet att det redan finns hos Västerås stad)
Underskrift
Vid gemensam vårdnad ska båda vårdnadshavarna skriva under
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifter förändras måste jag meddela Västerås stad.

Jag/vi är vårdnadshavare
Jag/vi är god man
Jag/vi är förvaltare
Ort och datum	Telefonnummer	Ort och datum	Telefonnummer
Underskrift	Underskrift
Namnförtydligande	Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Nämnden för personer med funktionsnedsättning,
i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen av dina personuppgifter
och att de behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning. För att veta mer om varför
och hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter

Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att
kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Västerås stad	BETALNINGSMOTTAGARE AV

ASSISTANSERSÄTTNING

2 (2)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Stadshuset	021-39 27 25
www.vasteras.se
Vård- och omsorgsförvaltningen
721 87 Västerås
E-post
kontaktcenter@vasteras.se

1410 2023-01 Västerås stad, Kommunikationsenheten

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag - 1258

Konsult&Service

2023-01-16

Kullgren, Ann-Sofi

Västerås stad/Konsult och Service