Uppgifter om personlig assistent

ANMÄLAN FRÅN ARBETSGIVARE

Datum
Enligt 11a § Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ska den som är arbetsgivare
för eller uppdragsgivare åt en personlig assistent lämna följande uppgifter till kommunen:

Uppgifter som visar om assistenten

är närstående till eller lever i hushållsgemenskap med den insatsberättigade

har fyllt 18 år

är bosatt inom eller utanför EES-området.

Uppgifterna ska lämnas innan assistansen börjar utföras och vid ändrade förhållanden.
Personuppgifter
Namn på den som har ansökt om eller har personlig assistans	Personnummer
Personlig assistent
Namn	Anställningsdatum	Personnummer
Är assistenten närstående till eller lever i hushållsgemenskap med den som har personlig assistans?
Ja
Nej
Är assistenten bosatt utanför EES-området?
Ja
Nej
Assistentens bostadsadress i landet utanför EES-området
Ändringen gäller från och med (datum)
Fyll i här om anmälan gäller ändrade förhållanden
Anordnare av personlig assistans
Jag är egen arbetsgivare och har själv anställt assistenten
Personen anlitar en assistansanordnare
Namn på assistansanordnaren	Organisationsnummer
Kontaktperson	Telefonnummer
Är anordnaren arbetsgivare för assistenten?
Ja
Nej, anordnaren är uppdragsgivare åt assistenen som har en annan arbetsgivare
Namn på arbetsgivaren	Organisationsnummer
Nej, anordnaren är uppdragsgivare åt assistenten som är egenföretagare
Underskrift – assistansanordnare eller egen arbetsgivare
Ort och datum	Underskrift

Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Nämnden för personer med funktionsnedsättning,
i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen av dina personuppgifter
och att de behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning. För att veta mer om varför
och hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter

Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att
kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Västerås stad	Uppgifter om personlig assistent

ANMÄLAN FRÅN ARBETSGIVARE

2 (2)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Stadshuset	021-39 27 25
www.vasteras.se
Vård- och omsorgsförvaltningen
721 87 Västerås
E-post
kontaktcenter@vasteras.se

1411 2023-01 Västerås stad, Kommunikationsenheten

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag - 1258

Konsult&Service

2023-01-16

Kullgren, Ann-Sofi

Västerås stad/Konsult och Service